성인간호학 1-1 면역/신체손상(피부통합성 장애)

안녕하세요. 전국의 간호학도 여러분들 

오늘은 처음으로 성인 간호학을 시작해볼 겁니다!!😀

성인 간호학이 간호사 국가고시에서 가장 점수 배점이 높고 중요하다는 건 잘 알고 계시죠?

실제로 제가 대학을 다닐 때도 교수님들이 성인 간호학에서 과락이 나오지 않게끔 열심히 강의를 해주셨는데요.

그만큼 7과목 중에 가장 중요하답니다. 

하지만 너무 걱정하지 마시고 제가 알려드리는 대로만 해도 과락은 절대 나오지 않으니 믿고 따라오시죠!!😁

오늘 배울 내용은 면역 파트에서 피부통합성 장애를 볼 겁니다.

 

 

 

1. 피부 통합성 장애

• 피부계의 기능
• 진단검사(도말 법, 챙크(Tzanck) 도말 법, 옴 검사), 우드램프 검사(Wood's light test), 첩포검사(patch test), 피부 생검
• 천포창(pemphigus, 수포성 피부장애) vs 아토피성 피부염
• (바이러스성 피부질환) 단순포진(herpes simplex) vs 대상포진(herpes zoster)
• 농가진(impetigo contagiosa, 세균성 피부장애)
• 피부암
• 담마진(urticaria) vs 접촉성 피부염
• 화상

1, 피부계의 기능

(1)방어

(2) 체온조절

(3) 감각

(4) 신진대사

(5) 체내 수분조절

(6) 면역기능

 

방어	-외부환경에 첫 번째 방어선, 감염성 물질, 방사성 물질, 화학물질로부터 신체보호 -외상에 대응 완충역할, 체액손실 방지
체온조절	-많은 혈관이 분포하여 체온 상승 및 저하에 빠르게 적용 -피부와 지방조직: 열 유지 -신경계: 피부혈류조절로 열 통제 -시상하부: 혈관 확장 및 수축으로 체온조절
감각	-통증, 압력, 온도, 접촉 등의 감각
신진대사	-땀샘을 통해 물과 염분 배설하여 혈액과 전해질의 조절 도움 -햇빛과 자외선을 쬐어 비타민D합성
체내 수분조절	-각질층이 수분 흡수하여 체내 수분과 전해질의 상실 방지, 피하조직내 수분유지
면역기능	-랑게르한스 세포와 각질형성 세포가 면역의 중요한 역할

-사실 이거는 뭐 말할 게 없죠? 눈으로 보시면 금방 익히실 겁니다.😊

 

2. 진단검사

(1) 도말법

• ㅇㅇ
• 챙크(Tzanck) 도말법
• 옴검사

(2) 우드램프검사(Wood's light test)

(3) 첩포검사(patch test)

(4) 피부생검

도말법	ㅊ	-진균류의 균사 발견 위한 검사
	챙크(Tzanck)도말법	-수포성 장애 확인 시 유용
	옴검사	-병소부위 옴의 충란, 충체, 배설물의 표본 확인
우드램프검사(Wood's light test)		-병소부위에 자외선 반사하는 수은램프를 쪼인 후 나타나는 변화를 관찰하는 방법 -진균감염, 일반 세균감염, 색소침착성 장애 진단
첩포검사(patch test)		-접촉 시 알레르기 유발 물질 확인 또는 접촉성 알레르기성 피부염 진단 시 시행 -항원물질을 전박이나 등에 붙인 후 첩포를 둥근 형태로 만들어 붙인 다음 48시간 후에 판독, 통증 있으면 즉시 제거
피부생검		-조직검사 위해 피부조직 표본 채취, 멸균법 적용 -포르말린 용액에 보관 후 병리검사 실시 -생검 48시간 전부터 아스파린류 약물 사용 금지(출형예방) -항응공제(헤파린, 와파린) 투여자는 주의 -생검 후 항생제 연고 도포, 멸균드레싱, 8시간 동안 출혈 관찰

-일단 전부 다 봐야 합니다. 그중에서도 첩포검사랑 피부 생검을 조금 더 중점적으로 보셔야 하고요. 또한 피부 생검은 빨간색으로 표시한 주의사항을 항상 알고 계셔야 합니다. 그래도 어렵진 않죠?😉

 

3. 면역성 피부질환

(1) 천포창(pemphigus, 수포성 피부장애)

(2) 아토피성 피부염

구분	천포창(pemphigus, 수포성 피부장애)	아토피성 피부염
원인	면역글로불린G항체가 유발하는 자가면역질환	알레르기성 유전 경향이 있는 사람에게 만성으로 재발하는 흔한 소양성 피부 염증질환
정의	표피 내 수포 형성과 극세포분리증 유발	유전적 질환, 개인이나 가족에게 천식이나 고초열, 습진, 음식 알레르기 병력
임상 증상	-수포가 잘 터지고 악취 나는 분비물 방출, 굳어지고 벗겨진 피부 남음 -니콜스키 징후: 표피가 경미한 마찰이나 부상에 의해 벗겨짐(천포창 특징 중 하나) -병소: 주로 안면, 등, 흉부, 서혜부	-대개 급성, 아동인 경우 붉고 심출성인 가피성 발진 보이나 성장하면서 비후, 건조 -회갈색 비늘을 가진 만성 피부염 형태, 발진은 사지의 큰 부위로 국소화 -주로 팔꿈치 안쪽, 무릎 뒤, 목, 눈꺼풀, 손과 발의 뒷부분에 흔히 발생 -소양감이 주 증상
치료 및 간호 중재	-다량의 스테로이드, 면역억제제 투여, 혈장반출법 -염분손실은 생리식염수로 보충, 필요시 혈장 수혈 -체내 단백질 다량 상실하므로 고단백, 고칼로리 식이 제공 -감염 예방 위해 항생제 투여, 구강병소 있을 시 철저한 구강위생 -과망간산칼륨 용액 습윤드레싱: 소양감 완화, 환부 진정 -기본적으로 심한 화상 환자의 간호원칙 적용	-피부의 과도한 건조현상과 갈라짐, 소양증과 긁는 현상을 유발하는 염증주기 차단이 목표 -피부관리: 보습을 위한 습포 적용과 국소 스테로이드 도포 -알레르기원, 공기 알레르기, 정신적 스트레스 피할 것 -공기 조절장치 설치 -식이관리: 달걀, 우유, 콩, 밀, 땅콩, 견과류, 생선 등이 알레르기원이므로 피할 것.

-아토피성 피부염은 솔직히 주위에도 많이 있잖아요? 천포창을 중심으로 많이 봐주세요.😊 특히 니콜스키 징후!!

 

4. 바이러스성 피부질환

(1) 단순포진(herpes simplex)

(2) 대상포진(herpes zoster)

구분	단순포진(herpes simplex)	대상포진(herpes zoster)
원인/위험요인	-Herpes virus -체내 신경절에 잠복해 있다가 면역력 저하 시 재발	-Varicella zoster virus -50세 이후, 면역기능 약화, 악성종양(백혈병, 림프종) 시 빈도 증가
증상	-입술, 입 주위, 얼굴 등의 피부점막에 작은 수포 발생 -전염력은 최초 3~5일 사이, 1주일이면 자연치유	-신경절을 따라 일측성 수포성 발진과 통증발생 -염증은 일측성이며 흉수신경, 경수신경, 뇌신경을 따라 띠 모양 이룸
치료 및 간호중재	-항바이러스제제 acyclovir 투여 -전염력 있을 시 접촉 피하기 -피로, 정서적 스트레스 주의	-Corticosteroid 제제 투여 -항바이러스제제 acyclovir 투여 -진통제, 항히스타민제 투여 -수렴성 습포 제공 -철저한 손 씻기 -면역저하된 사람 접촉 금지

-Herpes virus와 Varicella zoster virus 헷갈리지 않게 조심하세요. 안 그럴 거 같지만 생각보다 문제에서 접해보면 헷갈려요.😁 나머지 빨간색으로 표시된 부분은 중요하게 봐주세요.

 

5. 농가진(Impetigo contagiosa, 세균성 피부장애)

원인	포도상구균, 연쇄상구균, 위생이 좋지 않은 아동기때 많음
증상	-며칠간 지속, 전염성 강함 -홍반성 반점, 가려움증을 동반한 소수포, 벌꿀색 농포(얼굴, 팔, 다리 호발)
진단검사	그람염색 및 배양으로 확진
치료 및 간호중재	-전신항생제 사용:cephalexin, doxycycline 투여 -가피 제거 위해 온수, 식염수, 비눗물 이용해 3~4회/일 침수 후 제거 -철저한 손 씻기로 전파 예방 -물건 공동사용 방지(의복, 수건, 홑이불, 식기) -약물 도포 시 장갑 착용 후 도포 -면봉, 거즈 분리 소각

-전염성이 강하다는 것과 전파 예방에 중점을 둬야 하고 전심 항생제를 사용해야 한다는 점을 기억해 두세요.😀

 

6. 피부암

원인 및 위험요인	자외선, 방사선, 피부의 만성 귀양 및 반흔, 면역억제, 야외에서 일하는 직업
예방간호	자외선으로부터 피부보호 -불투명한 옷, 양산, 모자, 기타 보조기구 사용 -자외선 차단제(SPF 15이상) 사용 피부병변 예방 위해 균형 잡힌 영양섭취 피부 자가검진: 모반의 변화나 새로운 피부성장은 피부암의 경고신호이므로 즉시 내원

-이거는 나중에 보세요. 많이 안 나와요. 나오더라도 양이 적습니다.

 

7. 담마진(urticaria) VS 접촉성 피부염

구분	담마진(urticaria)	접촉성 피부염
정의	두드러기, 팽진을 특징으로 하는 혈관성 피부질환	외부의 환경인자, 화학물질이 피부와 직접 접촉되어 생기는 피부염
원인	-약물(penicilline, salicylate 등), 흡입제 -음식물(초콜릿, 토마토, 조개, 돼지고기, 치즈, 양념) -환경(한랭, 햇빛, 자연), 자가면역질환, 전신질환과 관련	-강산, 강알칼리에 의한 피부염, 주부습진, 기저귀 피부염, stoma 주위 피부염 -비누, 세제, 방향제, 화장품, 염모제, 염료, 페인트, 옻나무, 참나무, 독성 담쟁이
임상증상	-진피와 피하조직에 깊이 침투 -두드러기 전신 또는 국소적으로 발생 -심한 소양감, 발적, 수 분~ 수 시간, 수일후 자연소실	-염증성 및 습진성이며 피부의 발적, 부종, 수포형성과 소양증이 특징 -진단검사: 첩포검사
치료 및 간호중재	-항히스타민 복용, 칼라민 로션 국소도포로 소양감 완화 -전분목욕, 냉습포 권장, 스테로이드 투여로 증상완화 -과로, 음주, 더위노출 피하기	-원인 발견 치료 -소양증: 알코올성 로션이나 칼라민 로션 도포, 전분목욕 -수포와 삼출물이 있을 경우 Burrow 용액을 하루 수차례 도포 -알레르기, 염증반웅 심할 경우 전신적 corticosteroid 사용 -항생제, 진정제, 항히스타민제 사용

-이건 별로 안 나와서 이것도 그냥 나중에 보세요.😁

 

8. 화상

(1) 화상의 병태생리 및 증상

수분과 전해질의 이동	-원인: 모세혈관투과성 증가 -체액손실로 저혈량성 쇼크, 핍뇨, 저나트륨혈증 -처음 12시간 내에 가장 흔히 일어나 24~36시간까지 지속 가능 -화상범위가 넓을수록 체액손실 많음
체액의 재이동	화상 5일 이후 소변량 증가, 저나트륨혈증, 저칼륨혈증
심장기능의 변화	카테콜아민 분비, 혈량 감소로 인해 심박출량 감소
질식제, 연기, 열로 인한 호흡기 손상	-폐부종, 호흡부전, 성인 호흡기장애증후군(ARDS) -24~48시간 후 점막부종에 의한 상기도 폐쇄 가능
피부 통합성 변화	손상된 피부, 신경종말, 땀샘, 모낭의 정상적인 기능 상실
면역기능의 저하	림프구 활동면역글로불린 생산 저하, 호중구와 대식세포 활동 변화
위장관 증상	허혈로 인한 위장관 미란(Curling's ulcer)

(2) 화상 범위(burn size)

9분의 법칙(rule of nines)	머리와 목 9%, 몸통 앞 18%, 몸통 뒤 18%, 상지 각각 9%, 하지 각각 18%, 회음부 1%(성인)
Lund-Browder chart	9분의 법칙보다 세분화하여 화상범위 사정

(3) 화상의 깊이(burn depth)

(1) 1도 화상(표재성 부분층 화상)

(2) 2도 화상(심부 부분층 화상)

(3) 3도 화상(전층 화상)

구분	1도 화상(표재성 부분층 화상)	2도 화상(심부 부분층 화상)	3도 화상(전층 화상)
손상 범위	표피	표피와 진피 일부	표피, 진피, 피하조직, 근육, 신경, 신경, 혈관, 뼈
증상	-쑤심, 통증, 감각과민 -냉감에 의해 완화	-통증, 감각과민 -냉감에 민감	무통, 쇼크증상, 혈뇨, 용혈
환부 상태	-핑크, 붉은색 -누르면 창백 -부종 약간 또는 없음	-수포 형성, 붉고 얼룩덜룩함 -표면에 수분 나옴, 부종	-건조, 부종, 조직괴사 -흰색, 갈색, 검은색, 붉은색 -지방층 노출
진행 과정	-1주 이내 완전치유 -껍질 벗겨짐	-2~3주 이내 회복 -약간의 반흔 형성, 변색	-가피, 반흔 형성 -피부이식 필요, 기능상실

(4) 화상의 치료 및 간호중재

(1) 병원 이송 전 응급처치

(2) 응급기

(3) 급성기

(4) 재활기

병원 이송 전 응급처치	-화상 부위를 찬물에 담그기(통증완화, 부종감소, 조직손상 감소효과) -화상부위에 얼음적용 시 갑작스러운 혈관수축, 심한 체액이동의 원인이 되므로 금지 -화상부위 덮어주기(보온, 건조하고 깨끗한 시트): 세균감염 예방, 통증완화 -화상부위에 연고 등은 바르지 않음 -호흡기 손상 시 기도유지, 분비물 제거, 필요시 인공호흡
응급기	-기도와 호흡을 적절히 유지(가장 중요) -수액공급(수분전해질 균형 유지) -화상의 범위, 깊이, 위치 사정, 다른 외상 및 손상 점검 -화상으로 인한 쇼크 예방 -흡인 예방 -통증관리 -화상부위를 심장보다 높게 상승, 능동적인 운동으로 의존적 부종 예방 -감염예방: 무균술 사용, 엄격한 손 씻기
급성기	-감염예방: 화상관리의 중요 요소 -적절한 영양 유지: 상처 치유와 감염 예방 위해 필요 *고칼로리, 고단백식이, 비타민 A.B.C(치유촉진), 철분(빈혈교정) 섭취격려 -기도개방 유지: 심호흡, 기침, 기관내 흡인, 폐활량계 사용(2~4시간마다) -경축이 일어나지 않도록 기능적 자세 -화상부위 치료 및 관리: 샤워로 청결 유지, 변연절제술, 화상부위 드레싱 -피부이식(전충화상 시) *피부이식의 적합한 시기: 보통 화상 후 3~21일 사이에 시행 *피부이식의 목적: 수분과 단백질 상실 및 세균증식 감소, 육아조직생성 촉진/과잉생성 방지, 노출된 신경, 근육, 건 보호, 통증 감소, 경축 예방, 반흔 감소, 빠른 치유 도모  *피부이식 후 간호: 진통제 및 항생제 투여, 환부에 습윤드레싱 적용, 수술부위 상승, 조기이상 격려
재활기	-경축예방: 체위유지, 부목고정, 운동, 조기이상을 통해 예방 -치료적 체위의 유지: 반좌위를 취하거나 머리를 댄 채로 장시간 침상안정은 경축의 원인이 되므로 피함 -부목의 고정: 경축 예방, 피부이식 후 관절고정 위해 사용 -능동운동, 보행, 관절가동범위 운동 시행 -독립성 증진: 일상생활을 직접 하도록 격려, 물리치료, 작업치료 시행 -반흔 예방: 적절한 압력을 흉터 표면에 지속적으로 가하면 반흔 형성 감소 -정서적 지지 및 신체상 증진

-화상은 성인이나 기본간호학에서도 나올 수가 있어요.

 화상이 목에 번질 경우 혹은 심할 경우 기도확보와 감염예방이 가장 중요하다는 걸 알아두시고 공부하시면 쉬울 거예요.😊 또한 경축 예방의 경우 화상 초창기부터 준비하셔야 합니다.😊

 

이제 문제풀이를 들어가 보도록 하죠

 

 

 

*기출문제풀이

1. 피부암 진단을 위해 시행하는 검사로 시행하기 48시간 전부터 아스피린 등 항혈전제의 투여를 중단하여야 하는 검사방법은?

(1) KOH test

(2) Patch test

(3) Skin biopsy

(4) Tzanc's test

(5) Wood's light test     

 

2. 피부의 정상 산도는?

(1) 중성

(2) 강산성

(3) 약산성

(4) 강알칼리성

(5) 약알칼리성

 

3. 피부의 주요 기능이 아닌 것은?
(1) 체온조절

(2) 노폐물 배설

(3) 외부 손상으로부터의 보호

(4) 햇빛 노출 시 비타민 E 합성

(5) 땀샘을 통해 수분, 염분 배설

 

4.34세 여성이 피부과에 방문하였다. 주증상은 목 주변에 홍반, 부종, 물집이 생기고 가렵다고 호소하였으며 가끔씩 이 증상이 생긴다고 한다. 이 대상자에게 시행할 수 있는 검사방법은?

(1) KOH 검사

(2) Patch test

(3) Tzank's test

(4) 피부 생검 및 조직검사

(5) 우드램프(Wood's light) 검사

 

5. 다음 검사명과 검사 목적을 연결한 내용 중 옳지 않은 것은?
(1) 첩포검사(patch test)-건선 확진 시

(2) Tzank's test-hepes 시 수포 검사

(3) 피부 생검 및 조직검사-암세포 확진

(4) KOH 검사-진균(fungus) 채취 및 배양

(5) 우드램프(Wood's light) 검사- 두부백선, 색소침착성 피부병변 확인

 

6. 등 부위에 수포가 생긴 환자가 수포가 터지면서 악취 나는 분비물이 생겨 병원을 방문하여 검사받았다. 니콜스키 징후가 확인되었고 자가면역질환으로 진단받았다. 이 환자의 간호로 옳은 것은?
(1) 고칼로리 식이를 자주 제공한다.

(2) 칼리 민 로션을 1일 3번 국소 도포한다.

(3) 개방 드레싱을 적용하여 소양감을 완화시킨다.

(4) 수분 섭취를 권장하고 저단백 식이를 제공한다.

(5) 스테로이드 투여를 중지하고 면역억제제를 투여한다.

 

7. 천포창에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?
(1) 니콜스키 징후가 특징적으로 나타난다.

(2) 주로 안면, 등, 흉부, 서혜부에 발생한다,

(3) 저단백, 저열량, 저 나트륨 식이를 제공한다.

(4) 자가면역질환으로 표피 내 수포를 형성한다.

(5) 과망간산칼륨 용액으로 습윤드레싱 하여 환부를 진정시킨다.

 

8.63세 여성 김 씨는 이틀 전부터 왼쪽 옆구리에 심한 통증이 생겨 거울을 보니 왼쪽 허리 부위에 수포가 있는 붉은 발진이 띠처럼 일렬로 생긴 것을 발견하였다, 즉시 병원을 방문하여 진료 후 치료를 위해 입원하게 되었다. 이 환자에게 시행할 간호로 옳은 것은?
(1) 항진균제 투여

(2) 면역억제제 투여

(3) 항바이러스제 투여

(4) 발진 부위 온습포 적용

(5) 과망간산칼륨 용액 습윤드레싱 적용

 

9. 중력과 수평면 사이에 작용하는 힘으로서 욕창의 원이 되는 것은?
(1) 압력

(2) 기동력

(3) 마찰력

(4) 전단력

(5) 감각 인지력

 

10. 마라톤을 즐기는 23세 여성 김 씨는 운동 시 땀을 많이 흘리는데 그때마다 반지나 시계가 접촉하는 피부가 빨갛게 되면서 가려움증을 호소한다. 이 여성에게 가장 우선적인 간호는?

(1)항히스타민제를 투여한다.

(2) 스테로이드제제를 바른다.

(3) 즉시 반지와 시계를 제거한다.

(4) 원인 파악을 위해 첩포검사를 실시한다.

(5) 손상부위를 비누를 이용해 깨끗이 닦는다.

 

11. 욕창 발생 우려가 가장 높은 대상자는?
(1) 당뇨로 입원한 68세 남자 환자

(2) 실 변이 있는 75세 반혼수 환자

(3) 방사선 치료를 받는 40세 유방암 환자

(4) 의존성 부종이 있는 25세 신부전 환자

(5) 오심, 구토를 호소하는 35세 뇌진탕 환자

 

12. 얼음주머니를 이용하여 피부에 냉습포를 적용할 때 옳은 것은?

(1) 1회 적용시간은 최대 2시간이다.

(2) 환부 보호를 위해 적용 시 밀폐 법을 쓴다.

(3) 수포나 농포가 생긴 피부에는 적용하지 않는다.

(4) 혈관 수축을 일으켜 염증 상태를 완화하기 위해 적용한다.

(5) 환부의 감각 둔화를 통해 통증을 제거하는 것이 주된 목적이다.

 

13. 화상환자가 응급실에 도착하였다. 화상의 심각성을 판단하기 위해 가장 우선적으로 확인해야 하는 것은?

(1) 화상의 위치

(2) 화상의 범위

(3) 화상의 깊이

(4) 총 체표면적

(5) 화상의 종류

 

14. 화상을 입은 환자가 응급실에 도착하였을 때 가장 우선순위를 두고 간호해야 하는 사항은?
(1) 통증 완화

(2) 감염예방

(3) 기도유지

(4) 피부 손상 최소화

(5) 체액과 전해질 균형

 

15.3도 화상의 특성으로 옳은 것은?
(1) 수포가 생긴다.

(2) 통증을 느끼지 않는다.

(3) 표피, 진피까지 침범한다.

(4) 감각 과민 증세가 나타난다.

(5) 표면에 수분이 스며 나온다.

 

16. 화상 시 9분의 법칙 중 잘못 연결된 것은?

(1) 회음부-1%

(2) 몸통 앞-18%

(3) 몸통 뒤-18%

(4)하지 각각-9%

(5) 머리와 목-9%

 

17.4층 건물에서 화재가 일어나 47세 여성 김 씨는 오른쪽 다리, 가슴과 복부에 화상을 입었다. '9원칙'에 의하면 환자 체 푸면의 화상부위 비율을 얼마로 결정할 수 있는가?

(1) 18% 

(2) 36%

(3) 45%

(4) 54%

(5) 64% 

 

18. 화상부위가 좁은 3도 화상보다 화상부위가 넓은 2도 화상이 더 위험한 이유는?
(1) 조직 괴사가 많기 때문이다.

(2) 출혈 범위가 넓기 때문이다.

(3) 통증이 더 심하기 때문이다.

(4) 체온 조절 이상이 있기 때문이다.

(5) 수분과 전해질의 감소가 더 크기 때문이다.

 

19. 양쪽 다리 앞면에 2도 화상을 입은 지 8시간이 지난 환자에게 수분과 전해질 부족이 나타나는 이유는?

(1) 교질 삼투압 감소

(2) 신장의 혈류 증가

(3) 수분 증발 속도의 감소

(4) 모세혈관 투과성 증가

(5) 화상 주위의 혈관 수축

 

20. 알칼리성 화학약품에 의한 피부 화상의 응급조치로 옳은 것은?

(1) 증조 수로 환부를 세척한다.

(2) 다량의 물로 환부를 세척한다.

(3) 식초를 환부에 즉시 대어준다.

(4) 생리식염수로 환부를 세척한다,

(5) 바셀린 거즈를 환부에 즉시 대어준다.

 

21. 목과 가슴 부위에 2도 화상을 입은 환자가 응급실로 내원했을 때 내릴 수 있는 우선적인 간호진단은?
(1) 체액량 소실로 인한 체온저하

(2) 조직 손상과 관련된 감염 위험성

(3) 탈수로 인한 수분 전해질 불균형

(4) 통증과 관련된 비효율적인 대응

(5) 점막 부종에 의한 기도유지 불능

 

여기까지가 문제입니다. 많아 보이지만 굉장히 적은 양으로 중요한 문제만 올려드렸습니다.

모두들 열심히 공부하시길 바랍니다!!😊

 

*정답은 댓글에 올려드리도록 하겠습니다.

 

 

2021.07.04 - [간호관리학] - 간호관리학 4-4 지휘(의사소통) part.4+기출

간호관리학 4-4 지휘(의사소통) part.4+기출