성인간호학 1-3 응급환자 간호 못해서 ER실습에서 가만히 있는 너

안녕하세요. 전국의 간호학도 여러분들~~

오늘은 성인간호학에서 응급환자 문제에 대해 알아볼겁니다.

이태원 참사로 인해 응급 환자에 대한 사정 및 처치 방법에 대해 궁금하신 분들이 많이 늘어나셨습니다.

여러분은 모두 예비 의료인이니 다들 당연히 알아두셔야 합니다. 또한 간호사 국가고시 문제는 그 해에 의료 사고나 사건이 있는 경우 사건과 관련된 문제가 나오는 전통?이 있습니다. 그러니 응급환자 사정 및 처치에 관한 문제가 나올 가능성이 높겠죠? 그럼 오늘 배울 내용은

 

1.응급간호 원칙 및 사정 2.쇼크 3.기타응급상황

 

 

 

 

1.응급간호 원칙 및 사정

 

(1)응급간호 원칙

1. 기도개방, 적절한 환기 제공, 필요 시 심폐소생술 제공
2. 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 심박출량 평가 및 유지
3. 의식수준, 운동반응 정도, 동공크기와 반응 확인
4. 신속한 초기 신체검진, 지속적인 사정
5. 심장의 기능 지속적 관찰
6. 골절 의심 시 부목 적용
7. 멸균 드레싱으로 상처보호
8. 알레르기, 건강문제 확인
9. 치료 결정의 지침이 되는 활력징후, 신경학적 상태, 섭취 및 배설량 기록

 

2)응급환자 사정

1. 손상이나 질병이 일어난 당시의 상황, 선행사건, 장소와 시간
2. 증상의 발생 시기
3. 사고 후 의식소실 여부
4. 병원 도착 방법
5. 사고나 질병 전 건강상태
6. 병력, 입원 경력
7. 현재 복용하는 약물
8. 알레르기 여부
9. 출혈경향 여부
10. 마지막으로 식사한 시간
11. 최근 파상풍 예방접종 날짜

 

3)응급환자 분류(triage)

(1)우선순위 결정

-대상자가 응급실에 도착하면 부상, 질병 정도를 파악하여 치료의 우선순위를 결정

 

(2)환자분류체계: KTAS(한국 응급환자 중증도 분류기준)이용

LevelⅠ(응급1단계): 소생	생명이 위급하여 즉시 진료해야 할 환자(기도폐쇄, 심장마비, 의식불명, 심근경색 등)
LevelⅡ(응급2단계): 긴급	생명이 위급해질 수 있어 10분 이내에 진료가 필요한 환자
LevelⅢ(응급3단계): 응급	현재 생명이 위독하지 않지만 좀 더 심각한 상태가 발생할 수 있어 30분 이내에 진료해야 하는 환자
LevelⅣ(응급4단계): 준응급	위중한 상태가 아니고 60분 이내에 진료해도 환자의 상태가 악화될 가능성이 적은 환자
LevelⅤ(응급5단계): 비응급	비응급 환자로 120분 이내에 진료해야 할 환자

 

(3)응급환자 사정에 따른 간호의 우선순위

• 1차 사정과 소생술
  • 의식 확인 후 'C-A-B' 순으로 파악
  • 외상 환자: 'D'와 'E'를 추가 확인

구분	사정	중재
순환 (Ciculation, C)	-경동맥이나 대퇴동맥의 맥박 확인 -맥박의 수와 특성 확인 -피부의 색, 온도, 습도 사정 -모세혈관 충혈확인 -외출혈 사정 -혈압측정	-맥박이 없을 때 심폐소생술을 시작하고 생명구조를 위한 조치를 시행 -혈압과 맥박에 주의하여 활력징후 모니터 -출혈 시 상처 바로 위 동맥 압박
기도유지 (Airway, A)	-기도확보와 청결 -기도폐쇄 -호흡곤란 -흔들리는 치아나 이물질 -출혈이나 토물 혹은 부종	-체위 -흡인 -필요시 산소공급으로 기도 개방 유지
호흡 (Breathing, B)	-환기상태  -흡기와 호기 시 역리 작용 관찰  -보조근육이나 복근의 사용 관찰  -코와 입으로 호기되는 소리와 배출되는 공기확인하기 -호흡수관찰 -손톱, 점막, 피부의 색깔 관찰 -폐음청진 -경정맥 울혈과 기도의 위치 사정	-산소공급 -호흡 정지 시 기관내 삽관 준비 -필요시 기도흡인
장애 (disability, D)	-간단한 신경학적 사정: 의식수준, 대광반사 -사지의 변형, 근력과 가동범위 -확인 -통증사정	-GCS를 이용하여 의식수준 평가 -척수, 사지손상부위에 부목 -표준척도로 주기적인 통증사정
노출 (Exposure, E)	-모든 옷 제거, 소지품 잘 보관	-저체온증 예방 위해 담요 적용 -병실온도 조절 -가온된 주사액 주입

 

(4)심폐소생술(2011년 대한심폐소생협회 기준)

구분		성인의 심폐소생술 간호
심정지의 확인		-무반응 -무호흡 혹은 심정지 호흡 -10초 이내 확인된 무맥박(의료인만 해당)
심폐소생술의 순서		-가슴압박 - 기도유지 - 인공호흡(C - A - B)
가슴압박 속도		최저 분당 100회 이상(최고 120회 미만)
가슴압박 깊이		최소 5cm 이상(최대 6cm)
가슴 이완		가슴압박 사이에는 완전한 가슴 이완
가슴압박 중단		가슴압박의 중단은 최소화(불가피한 중단 시는 10초 이내)
기도유지		1)일반적인 기도폐쇄 시: 머리 젖히고 - 턱들기(head tilt - chin lift) 2)경추손상 의심 시: 하악견인법(jaw - thrust)
가슴압박 대 인공호흡 비율	전문기도 확보 이전	30: 2(구조자 수와 상관없음)
	전문기도 확보 이후	가슴압박과 상관없이 6~8초마다 인공호흡(분당 8~10회)
심폐소생술 교육을 받지 않았거나 할 수 없는 일반인 구조자		'가슴압박 소생술' 시행

 

 

 

 

 

2.쇼크

 부적절한 순환으로 신체의 세포와 조직이 대사에 필요한 산소를 공급받지 못하여 조직의 기능에 장애 초래, 생명 위협하는 상태를 말합니다.

• 기준: 혈압 80mmHg 이하, 맥압 20mmHg 이하, 맥박수 120회/ 분 이상 중 2가지 증상 있을 때 치료 시행
• 저혈량성 쇼크
• 심인성 쇼크
• 신경성 쇼크
• 아나필락틱 쇼크
• 패혈성 쇼크

 

구분	원인	치료 및 간호
저혈량성 쇼크	-혈액아니 체액의 손실이 있을 때 발생 -절대혈량 감소: 출혈, 구토, 설사로 인한 위장관계 수분 상실, 누출관 배액, 요붕증, 고혈당증, 이뇨작용 -상대적 혈량감소: 패혈증으로 모세혈관투과도 증가하여 혈관에서 간질공간으로 체액 이동, 장 폐색으로 인한 복수, 화상 등으로 체액이동 -소변량 감소, 요비중 증가, *BUN / Cr 증가 (신장기능 저하 - 급성신부전 발생)	-출혈부위 직접 또는 상부 압박 -산소공급 -수액공급(순환혈액량 유지 위함) -수혈 -다리거상체위(*트렌델렌버그 체위는 금지) -오한 방지 -교감신경흥분제(혈압 증가 위해) -복부 내장 탈출 시 생리식염수 적신 거즈로 상처부위를 덮기
심인성 쇼크	-심장수축력의 장애로 심박출량 감소 -심금경색증, 심장수축 부전, 심실세동, 심실성 빈맥 등	-정맥주사로 확보, 산소공급, 약물, 인공심박동기 -부정맥 치료, 심낭압전 시 심낭천자 -혈관확장제(유산염, 생리식염수), 강심제, 이뇨제 -Glucocorticoid, 혈전용해제 / 항응고제 -윤번지혈대(pericardiocentesis)
신경성 쇼크	교감신경 장애로 혈관 평활근이 이완되어 혈관 확장 → 평균동맥압 감소, 전신혈관이완	-척수손상 악화 예방(고정, methylpred-nisolone 투여) -수액공급, 산소공급, dopamin 투여 -혈압상승제 -하지거상(45도) -유치도뇨관(조직관류 점검, 방광팽만 예방)
아나필락틱 쇼크	-제 1형의 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과 -페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독, 음식 등이 항원	-기도유지, 산소투여 -Epinephrine, 항히스타민제, 기관지확장제
패혈성 쇼크	-혈관 내 미생물 침입으로 패혈증 발생 → 분배성 쇼크 발생 -산재성 혈관내 응고증 동반 -그람 음성균, 그람 양성균에 의해 발생	-감염치료, 혈관수축제(dopamin), corticosteroids -원인규명: 객담, 소변, 혈액, 뇌척수액, 대변 등 배양

 

*BUN/CR 증가로 인한 상태변화

• BUN은 혈중요소질소로 간에서 아미노산과 암모니아에서 생성됩니다. 또한 이렇게 생성된 요소는 신장을 통해서 배출이 됩니다. 그러니 만약 신장에 문제가 생길 경우 BUN수치에 변화가 생길 수 있습니다. 다만, BUN수치로만 신장의 상태를 확정지어서는 안됩니다.
• BUN이외에 CR(크레아틴)도 마찬가지로 신장의 상태를 알아볼 수 있는 지표입니다. 크레아틴은 소변으로 매일 일정량 배출하게 되는데 신장기능에 의해서만 수치가 결정이 됩니다. 또한 CR(크레아틴)은 근육에서 만들어지므로 근육위축이 발생할 경우 CR 수치가 감소하게 됩니다.
• BUN 정상수치: 7.9 ~ 22.0mg/dL
• Cr(크레아틴) 정상수치: 0.48 ~ 1.2mg/dL 

 

*트렌델렌버그 체위가 저혈량성 쇼크에서 금지되는 이유

• 트렌델렌버그 체위는 바로누운 자세에서 머리와 다리가 일직선이 되게 한 상태에서 45도 각도로 누워있는 자세를 말합니다. 거꾸로 누워있는 자세이기 때문에 하지 부분이 심장보다 높아져 정맥혈 귀환을 돕고 머리 쪽에 혈류를 증가시켜 과거에는 쇼크 환자에게 위한 자세로 사용되었습니다.
• 다만 지금은 트렌델렌버그 체위가 복강 내 장기가 횡격막을 압박하고, 폐혈류량이 증가되어 호흡이 억제가 되기 때문에 금기사항으로 여겨지고 있습니다. 
• 지금은 트렌델렌버그 체위가 아닌 변형된 트렌델렌버그 체위가 사용되고 있습니다. 
• 참고로 변형된 트렌델렌버그 체위는 상체는 바닥에 붙혀놓고 다리만 45도 각도 올리는 자세를 말합니다.

 

 

 

 

 

 

*기출문제

 

1.길을 가다가 의식이 없는 심정지 환자를 혼자 발견하였을 때 심폐소생술 방법으로 옳은 것은?

1. 흉부압박 시 깊이는 2~3cm로 한다.
2. 팔꿈치 힘을 이용하여 흉부를 압박한다.
3. 분당 최소 80회 이상의 속도로 압박한다.
4. 인공호흡과 흉부압박의 비율은 2 : 30로 실시한다.
5. 기도를 유지하기 위해 머리를 젖히고 턱을 내린다.

 

2.응급실에 도착한 환자 중 우선순위에 있어서 가장 빨리 응급처치를 해야 할 환자는?

1. 복부내장이 돌출된 50세 남성
2. 손과 팔에 열상을 입은 30세 여성
3. 얼굴과 목에 화상을 입은 17세 소녀
4. 다리의 골격계 손상을 입은 50세의 남성
5. 말기 암환자로 심한 통증을 호소하는 57세 남성

 

3.성인환자에 대한 1인 심폐소생술 시 흉부압박과 인공호흡의 비율은?

1. 5 : 1
2. 5 : 2
3. 10 : 1
4. 15 : 2
5. 30 : 2

 

4.모든 종류의 쇼크 환자에게서 공통적으로 볼 수 있는 혈액학적 변화는?

1. 저혈당
2. 혈량 부족
3. 심박출량 감소
4. 조직관류의 부적절성
5. 비정상적 말초혈관 저항

 

*정답

1. 4
2. 3
3. 5
4. 4

 

 

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 여기까지 오늘 내용입니다. 응급간호 파트는 나중에 공부하다보면 오히려 쉬운 파트에요. 왜냐면 워낙에 다른 과목에서도 많이 중복적으로 나오다보니까 외우기 싫어도 외워지거든요.

 

다만 전체적으로 훑어보는 건 중요하니까 놓치면 안되는 파트입니다.

 

그럼 여기까지 하고 간호학도 후배님들이 공부하시는 것에 응원을 합니다. 

 

2023.01.20 - [지역사회간호학] - 지역사회간호학 7-2 가족간호2

지역사회간호학 7-2 가족간호2